ご予約。お問い合わせはWebサイトより

初診の方へ

当院は完全予約制となっております。
必ず予約をお取りください。

ご予約はWebサイトからお願いします

注意事項予約をおとりになる前に必ずお読みください

  • 年齢について:診療・検査体制等の関係で高校生以上、70歳未満の方を概ねの対象とさせて頂いています。
  • 薬剤は最小限とする方針とさせて頂いています。多数の安定剤・睡眠薬併用に関しては原則として行わない方針です。
  • 他の病院に通院されている方は紹介状をお持ちください。
  • 診察にて他の医療機関・相談機関等が適切な場合には転院をご提案します。

初診枠は完全時間予約です。通常診察とは別に時間を確保しお待ちしております。このため時間に遅れますと診療が出来ないことがあります。また初診がとりにくい状況が続いております。キャンセルの場合はスムースな診療維持のため、早目の手続きをお願いいたします。

当院ではご来院時に問診票をご記入いただいております。
こちらのページで事前に問診票をダウンロード・印刷できますので、ご自宅でゆっくりとご記入いただくことができます。
また、Webフォームで問診票を送信する事もできますので、どちらかお選びください。

必ずすべての項目をご記載下さい。
可能な限り詳細に記載していただけると診療がよりスムースになりますのでご協力お願いいたします。

初診確定日
ご予約は、このフォームでは受け付けておりません。
必ずこちらのフォームからメールを送信する前に、ご予約をお願いいたします。
Web予約

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年齢
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記入者が本人以外の場合

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ご本人との関係

症状
現在、どのような症状でお困りですか?
いつ頃から?どのような症状があるか?考えられる原因やきっかけは?など
お分かりになる範囲でなるべく詳しく記載をお願いいたします。

現在のお体の状態、生活習慣に関してお聞きします

体重
体重の増減

有の場合、具体的に
睡眠不足

有の場合、具体的に

通常の睡眠時刻
便通
飲酒

毎日飲むの場合、具体的に
喫煙

吸う場合、具体的に
覚せい剤等
覚せい剤 シンナー 危険ドラッグ その他の使用歴

女性の方にお聞きします

月経
妊娠の可能性
授乳

生育歴

主な生育地
最終学歴

学校名、学科
職歴
既往歴
今まで精神科・心療内科での治療を受けたことがありますか?

有の場合、具体的に
身体疾患について
現在治療中のご病気について

その他
アレルギー
食物、薬などのアレルギーはありますか? 

有の場合、具体的に


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