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当院は完全予約制となっております。
必ず予約をお取りください。

ご予約はお電話で

当院ではご来院時に問診票をご記入いただいております。
こちらのページで事前に問診票をダウンロード・印刷できますので、ご自宅でゆっくりとご記入いただくことができます。
また、Webフォームで問診票を送信する事もできますので、どちらかお選びください。

必ずすべての項目をご記載下さい。
可能な限り詳細に記載していただけると診療がよりスムースになりますのでご協力お願いいたします。

電話予約確定日
ご予約は、このフォームでは受け付けておりません。
必ずこちらのフォームからメールを送信する前に、お電話でご予約をお願いいたします。
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症状
現在、どのような症状でお困りですか?
いつ頃から?どのような症状があるか?考えられる原因やきっかけは?など
お分かりになる範囲でなるべく詳しく記載をお願いいたします。

現在のお体の状態、生活習慣に関してお聞きします

体重
体重の増減

有の場合、具体的に
睡眠不足

有の場合、具体的に

通常の睡眠時刻
便通
飲酒

毎日飲むの場合、具体的に
喫煙

吸う場合、具体的に
覚せい剤等
覚せい剤 シンナー 危険ドラッグ その他の使用歴

女性の方にお聞きします

月経
妊娠の可能性
授乳

生育歴

主な生育地
最終学歴

学校名、学科
職歴
既往歴
今まで精神科・心療内科での治療を受けたことがありますか?

有の場合、具体的に
身体疾患について
現在治療中のご病気について

その他
アレルギー
食物、薬などのアレルギーはありますか? 

有の場合、具体的に

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